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Antworten, statt Panik machen: Die Nanomedizin stellt alte ethische Fragen.

Medizinische Forschung, Diagnostik und Therapieverfahren können von Nanomaterialien profitieren. Dabei sind die Entscheidungen, Handlungen und Prozesse im Gesundheitswesen aber nie einfach formale, technische oder biologische Vorgänge, sondern immer auch Ausdruck des Umgangs von Menschen miteinander. Wir sprachen mit dem Philosophen Dr. Johann Stefan Ach über ethische Abwägungen in der Medizin und welche Fragen durch die Nanomedizin berührt werden.

Die Medizinethik beschäftigt sich mit den gemeinsamen Regeln, die im Umgang zwischen den Menschen im Gesundheitswesen gelten sollten. Welche Fragestellungen stehen dabei im Mittelpunkt?

Die Bandbreite der Medizinethik ist sehr groß, es geht von einzelnen Therapie-Optionen hin zu den Bedingungen, unter denen man diagnostische oder therapeutische Mittel nutzen kann - Stichwort informed consent (zu Deutsch „informierte Einwilligung“ bzw. „Einwilligung nach Aufklärung“). Es geht natürlich um die Fragen der medizinischen Forschung und der Forschungsregulierung, es geht um Fragen des Gesundheitssystems also der gerechten Allokation (Verteilung) der Ressourcen (Mittel). Es geht aber auch um Fragen der internationalen Gerechtigkeit, also der Verteilung von Gesundheitschancen im internationalen Kontext.

Medizin, das klingt nach Arzt und Patient, aber das Gesundheitswesen besteht aus weit mehr Beteiligten. Wer entscheidet eigentlich, was richtig ist und welche Rolle hat dabei der einzelne Patient?

Das zentrale Prinzip ist das der Selbstbestimmung: Am Willen der Patientin geht letztlich nichts vorbei. Auf der anderen Seite gibt es natürlich viele vorgeschaltete Entscheidungen: Welche therapeutischen Lösungen sind überhaupt zugelassen, auf welche Weise können und dürfen die erforscht werden, was kann abgerechnet werden und etliche Dinge mehr. Es gibt da ein differenziertes System, in dem Entscheidungen von unterschiedlichen Akteuren auf unterschiedlichen Ebenen getroffen werden. Aber in der Tat entscheidet am Ende der Patient, was mit ihm und seinem Körper geschieht.

Da haben viele andere Erfahrungen gemacht: Es gibt durchaus Situationen, in denen der Einzelne gar nichts entscheidet und nur selten bekomme ich als Patientin die Bandbreite an Möglichkeiten überhaupt vorgestellt.

Wenn Sie sagen, dass sich in der Realität häufig genug die Wirklichkeit vor der Idee blamiert, dann gebe ich Ihnen Recht. Trotzdem muss man dann schon deshalb an den Prinzipien festhalten, weil sie einem die Möglichkeit geben, diese Wirklichkeit zu kritisieren. Es mag sein, dass in einzelnen Fällen über die Köpfe der Patienten hinweg entschieden wird oder sie nicht die Mitsprache finden, die sie gern hätten und die ihnen zusteht. Aber das ist dann eine Situation, die kritikwürdig ist. Es gibt viele Gründe, warum das manchmal so ist – Zeitmangel, Ressourcen-Fehlallokation, manchmal auch mangelnde Sensibilität – und es gibt manchmal auch einfach in der Sache selbst Probleme liegen. Vieles von dem, worüber wir heute in der Medizin – und eben auch in der Nanomedizin – reden, ist einfach hoffnungslos komplex. So dass man im Grunde selber Wissenschaftlerin sein müsste, um zu verstehen, was da passiert. Und es ist schon eine immense Herausforderung die da auf Ärztinnen und Ärzte zukommt: Ihren Wissensstand mit dem sie selber auch zu kämpfen haben, so herunter zu brechen, dass normale Patientinnen und Patienten in die Lage versetzt werden, selbstbestimmte Entscheidungen zu treffen.

Nanomaterialien verändern unter anderem Medikamente, Diagnose-Instrumente und Implantate und schaffen zum Teil neue medizinische Möglichkeiten. Welche ethischen Fragen wirft das auf?

Zunächst einmal: Nanomedizin ist nach wie vor einigermaßen neu – man wird damit noch nicht ständig im Alltag konfrontiert. Das meiste was in diesem Bereich passiert, ist Grundlagen- oder beginnende Translationsforschung. Das heißt, wir haben wenige Produkte auf dem Markt, über die wir tatsächlich schon reden würden.

Die Möglichkeiten der Nanotechnologien liegen in der Miniaturisierung, in der Interaktion bioelektrischer und biologischer Systeme und in neuen Materialeigenschaften. Dadurch wird sehr vieles ermöglicht. Auf der anderen Seite sind das aber genau die Eigenschaften, die auch moralische Probleme aufwerfen können. Insofern gibt es hier nicht die eine Anwendung, die man gut und drei andere, die man schlecht findet. Sondern wir müssen eine Einzelfall-Analyse machen und alle Optionen für sich betrachten. Dann werden wir feststellen, dass sie jeweils mit ihren eigenen Vorteilen verbunden sind und auch ihre jeweils eigenen Probleme mitbringen. Und dann müssen wir uns überlegen, wo die Probleme tatsächlich so groß sind, dass man gegebenenfalls auf diese Anwendung verzichten muss oder wo sie durch weitere wissenschaftliche Forschung zumindest so gehändelt werden können, dass man damit umgehen kann oder wo wir soziale Leitplanken einfügen müssen, um soziale Verwerfungen zu vermeiden.

Der Einzug der Nanotechnologien in die Medizin war und ist begleitet von allerhand Verheißungen und Versprechen. Welche würden Sie gern realisiert sehen?

Vieles. Die verschiedenen In-vivo- und in-vitro-Diagnosesysteme hätten natürlich den großen Vorteil, dass sie – und das ist die Hoffnung, die damit verbunden ist – eine sensitivere, schnellere, einfachere, möglicherweise auch Multi-Parameter-Diagnostik ermöglichen würden. Diagnose könnte also schneller gehen, es würde eine frühzeitigere, vielleicht auch eine individualisiertere, Diagnostik geben. Das sind ohne Frage Vorteile, die bei Patientinnen und Patienten ankommen. Aber: Das führt natürlich auch dazu, dass wir uns Gedanken machen müssen, was wir mit den ganzen gesundheitsbezogenen Daten machen, die dabei anfallen. Datenschutz, das wissen wir alle, funktioniert am besten dort, wo keine Daten produziert werden. Nanobasierte Diagnostik-Tools werden jede Menge Daten produzieren und damit muss man dann eben umgehen.

Oder eine andere Frage: Auf der einen Seite ist eine sehr frühe Diagnostik im Sinne des Patienten sinnvoll, wenn es auch therapeutische Handlungsoptionen gibt, mit denen man darauf reagieren kann. Auf der anderen Seite werden wir erleben, dass eine frühe, eine präsymptomatische, Diagnostik letztlich möglicherweise auch das Medizinsystem verändern wird im Hinblick auf eine präventiv bonitierende Medizin.

Es gibt auch die Hoffnung, dass man mit nanobasierten Verfahren entweder tatsächlich neue Krebstherapien machen oder jedenfalls herkömmliche Verfahren unterstützen kann. Und zunächst mal spricht alles dafür, solche Möglichkeiten zu nutzen. Und auch wenn nanobasierte Verfahren beispielsweise in der Stammzellforschung im Hinblick auf die Differenzierung pluripotenter Stammzellen weiterkommen oder im Hinblick auf die Möglichkeiten von stammzellbasierten Toxizitätstestsystemen, dann wäre das aus meiner Sicht für die Pharmaentwicklung ein ganz großer Gewinn. Nicht nur in ökonomischer Hinsicht, sondern auch im Hinblick etwa auf die Sicherheitsfragen, die da hier eine sehr große Rolle spielen. Auch hier gibt es also eine ganze Reihe von Möglichkeiten, bei denen, wenn die kostengünstig zu haben wären, alles dafür spricht, sie zu realisieren. Aber wir müssen eben auch prüfen, mit welchen Herausforderungen sie einhergehen.

Medikamente, Implantate und Therapien müssen sich in klinischen Studien bewähren. Sind diese Studien heute überhaupt so angelegt, dass auch mögliche Nebeneinflüsse durch die eingesetzten Materialien erfasst werden und in die Bewertung eingehen? Inwieweit werden im Rahmen solcher "Bewährungsproben" auch ethische Fragestellungen erfasst?

Wenn Sie heute Forschung mit Menschen machen wollen, muss jedes dieser Forschungsprojekte durch eine Ethikkommission genehmigt werden. Sie sprechen beispielsweise über die Frage des Schaden-Nutzen-Profils, das ggf. mit einem Forschungsvorhaben verbunden ist, sie sprechen über Fragen des Informed Consent (zu Deutsch: „Informierte Einwilligung“ oder „Zustimmung nach Aufklärung“) und ähnliche Dinge mehr. Das ist also einer der Orte, wo über ethische Fragen nachgedacht wird. Aber die breiteren ethischen Fragen – Allokationsfragen, wohin wollen wir eigentlich mit der Medizin, welche moralische Voraussetzungen hat Medizin eigentlich – die müssen woanders diskutiert werden. Das geschieht in anderen, spezialisierten Institutionen, beispielsweise im Ethikrat. Dafür brauchen wir aber auch eine breite öffentliche Debatte, die sich letztlich in politischen Entscheidungen niederschlagen muss.

Die eine Frage ist: Welche Forschungsvorhaben werden bewilligt? Die andere Frage ist: Welche Forschungsvorhaben legen wir überhaupt auf? In welche Richtung wollen wir, dass medizinische Forschung geht? Was wollen wir als Gesellschaft mit der Medizin und wie schaffen wir es, das tatsächlich auf den Wege zu bringen? Solche Fragen können nicht von einzelnen Ethikkommissionen an Universitätskliniken beantwortet werden. Das sind gesellschaftliche Fragen und wir müssen dafür sorgen, dass es darüber einen öffentlichen ethischen Diskurs gibt.

Medizinethische Fragestellungen betreffen sehr viele verschiedene Disziplinen und viele verschiedene Menschen mit sehr unterschiedlichen Ausbildungen und Erfahrungen. Gibt es da bei allen Beteiligten das nötige Bewusstsein?

Mein Eindruck ist, dass gerade im Bereich der Nanotechnologien die Bereitschaft, in diese Diskussion einzutreten und das Bewusstsein dafür, dass sie erforderlich ist, durchaus vorhanden ist. Das liegt auch daran, dass diese Forschung überwiegend auf EU-Ebene angesiedelt ist und die Projekte daher immer mit einer ethischen Beurteilung einhergehen. Aber das macht die Diskussion nicht von vornherein leichter.

In der Tat ist es schwierig die ganzen Stakeholder zusammen zu bringen und sie dazu zu bringen, miteinander in die Diskussion zu kommen und gegebenenfalls nach Lösungen zu suchen. Das gelingt zwischendurch; ich selber war eine Zeit lang bei einem Nano-Roundtable auf EU-Ebene dabei, wo es genau darum ging, die Forscher, die klinisch Tätigen, die Ethiker, die Rechtsleute, Regulierungsbehörden usw. an einen Tisch zu bringen, um darüber nachzudenken, was nötig ist, um die Nanomedizin auf eine Weise nach vorne zu bringen, dass bei den Patientinnen und Patienten das ankommt, was ihnen auch tatsächlich hilft. Aber das ist in der Tat ein schwieriges Unterfangen. Es gibt immer wieder Versuche das zu tun; und ich glaube, sie verdienen entsprechende Unterstützung.


Dr. Johann S. Ach


Dr. Johann Stefan Ach
ist Geschäftsführer und wissenschaftlicher Leiter des Centrums für Bioethik an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Der Philosoph beschäftigt sich unter anderem mit den ethischen Problemen der modernen Medizin und der Nanobiotechnologie. Dr. Ach begleitete unter anderem "Nano2Life", das Europäische Forschungsnetzwerk für Nanobiotechnologie, als Mitglied der Ethik-Kommission. (Foto: privat)


Zu den Verheißungen der Nanomedizin gehören zielgerichtete, schonendere Therapien. Das klingt gut und erstrebenswert. Kritiker befürchten hingegen, dass diese – voraussichtlich teureren Verfahren – nur zahlungskräftigen Patienten zugutekommen könnten. Ist das ein Argument gegen die Entwicklung neuer Medikamente und Therapien?

Im Diskurs nähert man sich diesen Überlegungen mit der Frage, ob die Annahme, dass neue Verfahren immer teurer sind, überhaupt stimmt. Das ist ja alles andere als klar. Auf der einen Seite haben wir natürlich die Erfahrung gemacht, dass neue Technologien zumindest am Anfang immer sehr teuer sind. Auf der anderen Seite soll es ja gerade ein Vorteil vieler Verfahren in der Nanomedizin sein, dass sie beispielsweise in der Diagnose, einfacher, schneller und zu mehr Fragestellungen Diagnosen erlauben und insofern auch billiger sind. Ob sich das wirklich realisieren lässt und es vielleicht sogar ein Einsparungspotenzial gibt, darüber muss man nachdenken. Das können aber nicht Philosophen machen; da sind andere gefragt.

Wenn wir aber durch nanomedizinische Verfahren tatsächlich zu einer früheren, sensitiveren Diagnose kommen, wird das zu zwei Dingen führen: Es wird erstens dazu führen, dass wir mutmaßlich eine Zunahme beim Aufkommen von bestimmten Krankheitsentitäten haben werden, einfach weil sie früher – sogar vor dem Auftreten von Symptomen – erkannt werden, also eigentlich zu einem Zeitpunkt, wo sie noch gar kein Problem aufwerfen. Das heißt, es wird mehr Situationen geben, wo man medizinisch sinnvoll intervenieren kann. Das spricht dafür, dass es teurer wird.

Zweitens: Wir werden eine differenziertere, eine so genannte individualisierte Diagnostik und Therapie haben. Das wird dazu führen, dass wir eine Vervielfältigung der Krankheitsentitäten erleben werden. Das, was wir bisher für eine Krankheit gehalten haben, werden wir also möglicherweise als mehrere verschiedene Krankheiten betrachten. Auch das spricht eher dafür, dass es teurer werden könnte. Ich vermute, dass beides zusammen dazu führt, dass wir zunehmend eine Präventiv-Medizin erleben werden – man wird darüber nachdenken müssen, ob sie langfristig Geld spart oder vielleicht teurer ist als das, was wir derzeit machen.

Und was wäre eigentlich, wenn sich herausstellt, dass Nanomedizin tatsächlich teurer ist? Das ist die Frage nach der Allokation von Ressourcen im Gesundheitswesen. Die müssen wir uns unabhängig von der Nanomedizin ganz dringend stellen: Wie ist eigentlich das Verhältnis von Spitzenmedizin zur ganz normalen Medizin, wie ist eigentlich das Verhältnis der Medizin, wie wir sie hier in den Industrienationen betreiben, im Vergleich zu der Medizin, die in anderen Teilen der Welt betrieben wird? Sind da die Ressourcen einigermaßen fair verteilt?

Wissenschaftler der ETH Zürich haben einen Chip mit Wolframtrioxid-Nanopartikeln entwickelt, mit dessen Hilfe sich sehr präzise Aceton in der Atemluft nachweisen lässt. Ihr Ziel ist es, so einen Chip in Geräten für Jedermann unterzubringen, damit zum Beispiel Freizeitsportler messen können, ob sie Körperfett verbrennen. Es ist eines von vielen Beispielen für Messsysteme, mit denen Laien Körperfunktionen überwachen können. Aber können sie mit diesen Informationen überhaupt sinnvoll etwas anfangen?

Natürlich kann man sich gut vorstellen, dass es Monitoringsysteme gibt, die Einzelne dabei unterstützen, sich so zu verhalten, dass es ihrer Gesundheit dient. Der medizinische Nutzen kann durchaus da sein, die Frage ist, wie schützt man eigentlich die Daten, die dabei erhoben werden?

Das, was wir gegenwärtig erleben, könnte auch der Anfang eines Kulturwandels in der Medizin sein. Ganz wertfrei gesprochen: Es könnte sein, dass wir auf dem Weg sind zu einer Medizin, in der Ärztinnen und Ärzte die Funktion des Türstehers ins System hinein verlieren. Vielleicht bricht sich da eine Kultur der gesundheitlichen Selbstverantwortung Bahn, eine Medizin, in der zunehmend Menschen selber in der Lage sind, sich über ihren Gesundheitszustand zu informieren und auch in der Lage sind, sich am etablierten Medizinsystem vorbei der vorhandenen Möglichkeiten zu bedienen. Das ist interessant, denn was hieße das für das Arzt-Patienten-Verhältnis, was hieße das für die Institution der "Zustimmung nach Aufklärung", von der wir über viele Jahre hinweg sicher waren, dass sie von großer Bedeutung ist? Aber ob man das nun als einen Zuwachs an Selbstbestimmung für die Patientinnen und Patienten begrüßen sollte, oder als ein System kritisieren, bei dem Patientinnen und Patienten zunehmend allein gelassen sind; ob das eine oder das andere passieren wird, das wage ich nicht zu sagen. Aber mir scheint, dass die "converging technologies" in der Medizin - das ist nicht nur die Nanomedizin, sondern auch E-Health-Plattformen, Bio-Photonik, das ist auch Genmedizin und vieles andere - dazu geeignet sind, einen gewissen Kulturwandel in der Medizin herbei zu führen.

Die neuen Möglichkeiten durch Nanomaterialien sind nur einer von verschiedenen Einflüssen auf die Entwicklungen in Diagnostik, (personalisierter) Therapie und Prophylaxe. Genauso gibt es biotechnologische Verfahren, die sich weiterentwickeln, Mischformen wie Nanobiotechnologie, Biomimetik und viele andere. Was ist aus Ihrer Sicht nötig, um zu einem verantwortungsvollen, patientenfreundlichen Umgang mit den verschiedenen Innovationen zu kommen?

Aus meiner Sicht hat die Nanomedizin kein transformatives Potenzial. Nanotechnologie ist eine „enabling technologie“, eine ermöglichende Technologie. Ich sehe nicht, dass wir mit der Nanotechnologie wahnsinnig neue Dinge hinkriegen werden. Sondern wir werden mit einem Konzert verschiedener Technologien Möglichkeiten haben, die bisher schon da sind, aber noch nicht richtig gut. Vieles an der Nanomedizin ist unter ethischen Gesichtspunkten eigentlich vergleichsweise langweilig. Denken Sie an die nanobasierten Oberflächen – darüber muss man nachdenken: Life cycle approach, Verteilung, Information usw. Aber das scheint mir vergleichsweise einfach und handhabbar. Bei allen Diskussionen bleibt das doch in den vertrauten Bahnen der Medizinethik, der Regulierung, des Datenschutzes usw. Die Nanomedizin stellte sich nach den großen Erwartungen von vor einigen Jahren keineswegs als transformativ und disruptiv heraus Ja, es gibt eine Reihe von Herausforderungen durch die Nanomedizin, aber wir wissen heute, dass es im Wesentlichen die alten Fragen der Medizinethik sind. Die brauchen sicher alle eine Antwort, aber es gibt keinen Grund für Panik.

(Mai  2018)

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